Hvilket antibiotikum til COPD at vælge
TAstma
Kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) er en kompleks sygdom i luftvejene, der påvirker ikke kun bronkierne (som i obstruktiv bronkitis), men også lungevæv og blodkar. De igangværende ændringer i strukturen af væv i luftvejene (forenkling, degenerering, destruktion) fører til et signifikant fald i lokal immunitet. Patienter med KOL er prædisponeret for inflammatoriske sygdomme i bronchi og lunger forårsaget af forskellige bakterier. I perioder med forværring er antibiotikabehandling angivet. Af afgørende betydning er beslutningen om problemet med antibiotika i KOL med de mindst bivirkninger.
Værdien af antibiotika til KOL
I 50% af eksacerbationer af obstruktiv lungesygdom har en bakteriel årsag. De vigtigste patogener:
- Hemophilic wand;
- Streptococcus pneumoniae;
- Moraxella.
Disse bakterier lever i øvre luftveje, på mund og næse i mund og næse i 80% af befolkningen. Med normal immunitet er et sådant kvarter ikke farligt. Som følge af dens tilbagegang aktiveres bakterierne og forårsager en form for betændelse.
Hos patienter med COPD reduceres modstanden i luftvejene. Normal hypotermi er nok til at sikre, at den kroniske proces går ind i et forværringsstadium.
Ved brug af antibiotika uden recept skal man huske på, at inflammation i COPD kan forårsage, ud over bakterier, virus (30%) og ikke-smitsomme årsager (20%). I det første tilfælde kræves antiviral terapi. I den anden - udelukkelse af rygning, tager visse medicin. Men vira og alle andre årsager fører under alle omstændigheder til et fald i den lokale immunitet af luftvejene og til aktiveringen af bakterielle patogener. På den ene eller anden måde vil antibakteriel terapi være påkrævet. Derfor er antibiotika de vigtigste lægemidler til akutte forværringer af KOL.
Indikationer for udnævnelse af antibiotika
Klassiske symptomer på forværring af kronisk obstruktion af lungerne:
- Øget dyspnø
- øget sputum
- en forøgelse af spulens purulente komponent.
Antibiotikabehandling er indikeret i nærvær af 2 tegn på samme tid, såvel som for eventuelle eksacerbationer, der kræver mekanisk ventilation.
Typer af antibiotika til KOL
Grupper af antibiotika og lægemidler anvendt til inflammation er vist i tabel 1.
Tabel 1. Farmakologiske grupper af antibiotika og de tilsvarende lægemidler, der anvendes ved akutte eksacerbationer af COPD.
KOL: klinisk præsentation og behandling
KOL: behandling, medicin - dette er et ret presserende problem for mennesker i forskellige dele af verden, da sygdommen sikkert kan tilskrives de fælles og farlige patologier i åndedrætssystemet. Betydningen af spørgsmålet er, at risikoen for handicap og handicap blandt syge mennesker på trods af udviklingen af effektive stoffer er ret høj.
Når det kommer til KOL, ordineres behandling, medicin efter en individuel ordning under hensyntagen til sygdommens specifikationer og menneskets kropsegenskaber. Det er vigtigt at starte behandlingen i tide og handle strengt i overensstemmelse med den udviklede algoritme. Sygdommen er fyldt med alvorlige komplikationer, og det kræver tankevækkende og effektive skridt i bekæmpelsen af det.
Funktioner af sygdommen
Unormale fænomener manifesterer sig i begyndelsen i bronchial slimhinden, hvor kirtelsfunktionen af slimudskillelsen forstyrres.
Derefter går en infektion sammen med processen, hvilket forårsager refleksive inflammatoriske reaktioner, hvilket fører til irreversible ændringer i bronchi, bronchioler og alveoler. Følgende typiske konsekvenser forekommer: overskydende slim sekretion, funktionelle begrænsninger af cilia, obstruktion af bronchiale kanaler, skade på parenchyma og emfysem, abnormitet af gasmetabolisme, lunghypertension, pulmonal hjertedannelse og andre systemiske lidelser.
Klinisk billede
Udviklingen af KOL er karakteriseret ved følgende hovedsymptomer: hoste (periodisk i første omgang og derefter permanent); slim; åndenød; hvæsende vejrtrækning.
Sværhedsgraden af symptomer på sygdommen anslås ved omfanget af åndenød: 0 - åndenød kun efter overdreven anstrengelse; 1 (let stadium) - åndenød med hurtig bevægelse og bevægelse op ad trappen; 2 (mellemstadiet) - åndenød tillader ikke at bevæge sig hurtigt; 3 (svær stadium) - åndenødskræfter til at stoppe efter 90-120 m; 4 (meget vanskeligt stadium) - åndenød manifesterer sig i enhver handling (for eksempel ved skift af tøj), begrænsning af mobilitet på grund af åndenød.
Principper for sygdomsbehandling
Behandling af KOL er rettet mod at løse følgende hovedopgaver:
- Stop den fremskyndende proces.
- Fjernelse af symptomatiske manifestationer.
- Øg motion tolerance og øge arbejdskapacitet.
- Forebyggelse af ny behandling og behandling af komplikationer.
- Forebyggelse af tilbagefaldsacerberationer og deres behandling.
- Undtagelse af et dødeligt udfald.
Til effektiv behandling udvikles en individuel kompleksalgoritme under hensyntagen til sygdomsstadiet, dets fase (remission eller exacerbation), tilstedeværelsen af komplikationer og baggrundssygdomme, den generelle tilstand af kroppen. Det medicinske kompleks omfatter følgende hovedforanstaltninger: obligatorisk ophør med rygning ved brug af stoffer for at lette opfyldelsen af denne tilstand eliminering eller maksimal begrænsning af virkningen af provokerende årsager rationel og effektiv lægemiddelbehandling - grundlæggende terapi i remission og systemisk behandling i eksacerbationsperioden; oxygenbehandling i manifestationen af respiratorisk svigt; kirurgisk behandling i svære tilfælde.
Den overordnede strategi for lægemiddelterapi består af 5 hovedområder: standsning af inflammatorisk respons; eliminering af infektion; bronkokonstriktion; mucin produktion; fald i proteaseaktivitet af neutrofiler og lungalveolære makrofager såvel som udvikling af anti-elastaseaktivitet. Basisbehandling udføres under hensyntagen til sådanne principper: intensiteten af terapien øges gradvist; behandlingen udføres løbende løbende på lang sigt konstant overvågning af kroppens modtagelighed over for terapi, overvågning af ændringer i de kliniske tegn på KOL.
Grundlæggende terapi
Den primære behandling af COPD udføres i en periode med stabil sygdomsfremgang - grundlæggende terapi. Det udføres under hensyntagen til procesens progression og sygdomsstadiet.
Grundlaget for den basale behandling er inhalation farmakoterapi, som omfatter følgende stoffer: anticholinergika, beta-2-langtidsvirkende agonister og glukokortikosteroider.
Behandlingen begynder med monoterapi - antikolinergika. Basistoffet er M-anticholinerge Troventol eller importeret analog - Atrovent (ipratropiumbromid). Yderligere ordning afhænger af sygdommens progression. I nærværelse af et let stadium kan en beta-2 agonist (beta-2 adrenomimetisk) tilsættes til dette lægemiddel for at øge dets effektivitet. En sådan kombination betyder berodual (en kombination af berotek og atrovent). Du kan bruge stoffer separat: troventol eller atrovent og salbutamol.
I mellemfasen suppleres behandlingsregimen med theophyllin, som har en langvarig virkning. Ved svær udvikling af sygdommen forbedres triple terapi ved udnævnelse af glukokortikosteroider. I dette tilfælde øges deres effektivitet, når de kombineres med beta-2-agonister, såsom salmeterol eller formoterol, som er forbundet med den gensidige forøgelse af virkningen. Til grundbehandling af COPD anbefales udnævnelsen af et integreret middel: salmeterol + fluticason.
Kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) er isoleret i en uafhængig sygdom i åndedrætssystemet og er en gruppe af fænomener, der forårsager et patologisk, delvist irreversibelt fald i luftstrøm, der kræves for respirationsprocessen. Sygdommen er karakteriseret ved en tendens til udviklingen af denne patologi som et resultat af en overdreven inflammatorisk reaktion af lungevævet til virkningen af visse ydre stimuli (partikler af stoffer og gasser).
Exacerbation terapi
I perioden med akut eksacerbation af COPD suspenderes basisk terapi, og behandlingen udføres ifølge ordningen for den akutte fase. I denne periode kommer kampen mod intensiveringen af den inflammatoriske proces og udseendet af åndedrætssvigt i forkant. Samtidig administreres bronkodilatormedicin i COPD i form af antikolinergika og beta-2-agonister fortsat til bronchodilation. Antibiotika er ordineret som antiinflammatoriske lægemidler, og methylprednisolon (hver 6-7 timer) bruges til at forbedre respirationsprocessen.
Receptet af stærke antibiotika er begrænset til visse forhold: Tilstedeværelsen af leukocytose i blodet, feber, ændringer, der er synlige på røntgenbilledet, udseendet af pus i sputumet, en stigning i mængden af sputum. Behandlingsforløbet med antibiotika overstiger ikke 12-15 dage og azithromycin - 6 dage.
I dag er et moderne middel til fenspirid eller eraspal, som kombinerer antiinflammatoriske, antihistamin- og bronchodilatoriske egenskaber, at finde distribution. Med kursusets anvendelse af lægemidlet inden for 24-28 dage vises en konkret positiv effekt.
Grundlæggende stoffer
Grundlaget for behandlingen af alle typer af KOL i hvert stadium er lægemiddelbehandling. Ved behandling anvendes flere grupper af stoffer.
Bronkodilatoriske lægemidler i KOL er de vigtigste lægemidler og basale terapi og behandling af den akutte form. Effekten af stigende bronchial patency tilvejebringes hovedsagelig ved afslappende glatte stenotiske muskler. Sådanne lægemidler kaldes bronchodilatorer eller bronchodilatorer. Hovedrepræsentanter: anticholinergika (M-anticholinergics, atrovent, Spiriva) og vet-2-agonister (salmeterol, formoterol).
Mucolytics er designet til at normalisere slimstyrken og lette dens fjernelse. Brugte stoffer af indirekte (bromhexin, ambroxol) og direkte (trypsin, himitrypsin) virkning. De administreres normalt ved indånding gennem luftvejene. Samtidig eliminerer mucolytics risikoen for bakteriel infektion.
Glukokortikosteroider anvendes som lægemidler med lokal eksponering og til systemisk terapi. Hvis det er nødvendigt at hurtigt eliminere et angreb af åndedrætssvigt, anvendes prednison (tabletter eller injektioner). Den største ulempe ved dette effektive og ekstremt stærke lægemiddel er tilstedeværelsen af bivirkninger.
Behovet for antibiotika er blevet analyseret ovenfor. Deres formål i forværringen af sygdommen, emfysem, lungebetændelse, tiltrædelse af infektioner forårsaget af akut nødvendighed. Udpeget: penicilliner, beskyttet af clavulansyre, cephalosporiner, fluorquinoloner.
Antibiotika til hobl hos voksne
I de indledende faser af udviklingen af COPD spiller infektionen ikke en væsentlig rolle. Men i tilfælde af infektion i luftvejene er et vigtigt aspekt ved behandling af COPD etiotropisk brug af AB for at sikre et forlænget mikrobiel interval, reducere bakteriel kolonisering af luftvejene (men afbryder ikke det fuldstændigt) og reducerer den mikrobielle belastning på dem. AB vist for hyppige (mere end 4 gange om året) og alvorlige forværring af KOL (der er to eller tre forværring af symptomer eller behov for Antoninsenu ALV), især i efteråret og vinteren, med tegn på infektion på baggrund bronchoobstruction: udseende moderat feber; mere viskøst, purulent sputum og i store mængder; øget dyspnø selv i fravær af febril syndrom; Tilstedeværelsen af patogen flora i sputum endoskopiske symptomer på purulente læsioner af bronchi; udtalt leukocytose i perifert blod; Tilstedeværelsen af radiologiske forandringer i lungerne.
Stratificering af patienter med forværring af KOL til behandling af AB udføres under hensyntagen til følgende faktorer:
• hyppigheden af eksacerbationer (mere end 4 gange om året, i sidstnævnte tilfælde er der hyppigere "møde" med AB og en højere risiko for at udvikle resistens over for AB)
• Tilstedeværelse af samtidige sygdomme
• alvorlig obstruktion (med lav FEV, andre AB'er kommer frem i forgrunden).
AB fremskynder elimineringen af eksacerbationssymptomer. Normalt er jo mere udtalte eksacerbationen, desto højere er effektiviteten af AB. De er ikke ordineret til eksacerbationer forårsaget af viral infektion i det øvre luftveje; et stabilt forløb af COPD (uden tilstedeværelse af mere purulent end normalt sputum og tegn på infiltration på lungens radiografi); til forebyggelse af dets eksacerbationer (dette øger risikoen for at udvikle resistente stammer til AB) og ved indånding. Valget af AB afhænger af sværhedsgraden af exacerbationen, lokal antibiotikaresistens, tolerance over for patienter med AB og dets omkostninger.
Antibiotikumet er ikke afgørende for taktikken til behandling af patienter, da mikrober fra det øvre luftveje kommer ind i sputumet og endda bronchiale lavager. Derfor anvendes det i tilfælde, hvor konventionel terapi til akut eksacerbation af COPD er ineffektiv (feber, brystsmerter og spulens purulente karakter vedvarer).
Når kliniske tegn på forværring af en bronchopulmonær infektion forekommer hos patienter med mildt KOL, bør de ordineres på ambulant basis i 7-10 dage inden for empirisk AB. velundertrykkende ledende patogener - hæmofile baciller, pneumokokker, moraxella catarallis (producerende exotoxiner, krænkelse af beskyttelsesmekanismer, først og fremmest mucociliær clearance) og akkumulering i bronkopulmonalt væv og sputum. Disse tre mikrober giver sammen med mere end halvdelen af alle COPD-eksacerbationer, mens vira (skadelige elementer i bronkialtræet, især om vinteren) iværksætter kun en tredjedel af sygdommens eksacerbationer mere sjældent - miljømæssige faktorer (luftforurenende stoffer, tobak og forskellige røg, allergener, kliniske tilstande - CHF, arytmier, lungeemboli). Under forværringen af moderat og svært COPD tilsættes enterobakterier, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus og Pseudomonas aeruginosa til de ovennævnte patogener.
På trods af at under eksacerbation af COPD er niveauet for spontan genopretning højt, brugen af AB hjælper med at reducere varigheden og sværhedsgraden af eksacerbation, respiratorisk infektion (udryddelse af mikroben fra bronchi), uanset patogenernes art og forøgelse af remission.
I tilfælde af simpel, mild eksacerbation ordineres COPD i sædvanlige terapeutiske doser i 7-10 dage, oralt en af følgende AB'er i 1. linje med et bredt spektrum af virkninger:
• beta-lactamer - amoxycyclin (indenfor 0,5 g 2 gange om dagen). I øjeblikket er der en temmelig høj modstand af mikrober til det, så nogle gange beskyttet former af aminopenicilliner, der er resistente over for lactamase-mikrobers virkning (på grund af tilsætning af deres inhibitorer), amoxiclav (0,25 g, 3 gange om dagen) eller unazin (0,375 g 2 gange om dagen);
• doxycyclin (rundtycin, vibramycin) 0,1 g 2 gange om dagen, derefter 0,1 g 1 gang om dagen). Disse AB'er påvirker desuden mycoplasmaet, men har en dårlig virkning på den hæmofile bacillus, de har også en temmelig høj lokal resistens af mikroflora;
• makrolider - clarithromycin (frailid) (0,25 g 2 gange om dagen), azithromycin (0,5 g 1 gang om dagen i 3 dage). Kun disse to makrolider virker effektivt på den hæmofile bacillus. Regelmæssig erythromycin og andre makrolider har en svag virkning på den hæmofile bacillus og kan ikke være den valgte AB for at forværre COPD. Fordele ved makrolider - givet ved en kort kursus, har en lav total dosis og lille effekt på normal mikroflora. Disse AB'er er stadig bedre forbeholdt alvorlige forværringer af KOL, når patogenet ikke kan identificeres, eller der ikke er nogen virkning fra en tidligere udført standardbehandling for AB inden for en uge;
• Oral cef 2. generation - ceflocor eller cefuroxim (0,25 g 3 gange om dagen).
Med hyppigere eksacerbationer (hyppigere er AB ordineret og dermed risikoen for at udvikle resistens mod dem øges), tilstedeværelsen af comorbiditeter, alvorlig obstruktion (lav FEV1) og andre AB tilføjes til de almindelige årsagsmidler til COPD-eksacerbation, som påvirker AB-terapiens taktik.
Således, i tilfælde af komplicerede, moderat forværring baggrunden af alvorlige opportunistiske sygdomme (diabetes, hjertesvigt, kronisk nyresygdom og lever) patienter behandlet på et hospital, er det foreskrevet parenteralt i høje doser beskyttet p-lactam AB (amokeiklav, unazin) eller respiratoriske fluorokinoloner ( levofloxacin i 6 dage eller moxifloxacin i 4 dage). I disse tilfælde er aktiv behandling af exacerbationen nødvendig, da den effektive terapi bidrager til reduktion af ventilation og udvikling af CPH. Indikationer for parenteral indgivelse af AB: alvorlig eksacerbation, mekanisk ventilation, manglen på den nødvendige form for AB til oral administration, kræft i mavetarmkanalen. Senere er en tidlig (3-4 dages) overgang fra parenteral indgift af AB til oral (amoxiclav, cefuroxim, levofloxacin) mulig.
Patienter med kompliceret og alvorlig forværring af KOL ("bronchial sepsis") med stor risiko for at detektere Pseudomonas aeruginosa og multiresistente bakterier: hyppige eksacerbationer og kurser i AB; lav FEV1 mindre end 35%; multiple PRs (naaichiey bronchiectasis) foreskriver parenteralt fluoroquinoloner med anti-pseudogen aktivitet - tsip-rofloksatsin eller levofloxacin (i en periode på 7-10 dage).
Nogle gange bruge roterende antibiotika terapi, giv en ny klasse af AB. For eksempel, hvis du begyndte at behandle en forværring med amoxiclav, skal du respiratoriske fluorquinoloner ordineres og derefter makrolider.
Antibiotikabehandling for eksacerbationer af COPD
a. Alle patienter med symptomer på COPD-eksacerbation bør ordineres yderligere bronchodilatorer med eller uden tilsætning af GCS.
b. Klasser af antibiotika er angivet (med specifikke repræsentanter i parentes). I lande med høj forekomst af penicillinresistente S. pneumoniae anbefales høje doser amoxicillin eller co-amiclava. De vigtigste symptomer er en stigning i åndenød, sputum og pus.
d. Disse antibiotika er ikke egnede til regioner med en øget forekomst af penicillinresistent H. influenzae, M. catarrhalis og / eller S. pneumoniae, der producerer B-lactamase.
e. Ikke tilgængelig i alle regioner i verden.
f. En dosis på 750 mg er effektiv mod P. aeruginosa.
Patienter med forværring af COPD, der har to primære symptomer på eksacerbation, hvis et af disse to symptomer - styrker sputumets purulente karakter hos patienter med svær eksacerbation af COPD, der har brug for invasiv eller ikke-invasiv ventilation.
Infektiøse patogener af KOL-eksacerbationer kan være virus og bakterier. H. influenzae, S. pneumoniae og M. catarrhalis er mest almindeligt isoleret fra det nedre luftveje hos patienter med forværringer af COPD. Også under eksacerbation af COPD blev såkaldte atypiske patogener identificeret, især Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae; På grund af diagnosens vanskelighed er deres eksakte udbredelse imidlertid ukendt.
Undersøgelser, der omfattede patienter med baseline alvorlig KOL, som havde brug for et ventilationshjælp viste, at gram-negative bakterier i tarmgruppen og P. aeruginosa kunne være mere almindelige hos sådanne patienter. Andre undersøgelser har vist, at sværhedsgraden af KOL især bestemmer typen af mikroorganismer. Hos patienter med akut eksacerbationer af mildt COPD er S. pneumoniae sædvanligvis podet. Da FEV1 falder og patienter oplever hyppigere eksacerbationer og comorbiditeter, opdages H. influenzae og M. catarrhalis oftere, og svær lufthastighed kan forårsage infektion med P. aeruginosa. Risikofaktorer for P. aeruginosa-infektion er nylige indlæggelser, hyppige antibiotika (4 kurser i det sidste år), alvorlige forværringer af COPD og frigivelsen af P. aeruginosa i perioden med tidligere exacerbation eller kolonisering af mikroorganismen i sygdommens stabile fase
Indgivelsesvejen (oral eller intravenøs) afhænger af patientens evne til at spise og på antibiotikumets farmakokinetik. Oral medicinering foretrækkes; Hvis intravenøs administration er nødvendig, anbefales det at skifte til oral antibiotikum umiddelbart efter stabilisering af patientens kliniske tilstand. I betragtning af resultaterne af undersøgelser af varigheden af antibiotikabehandling i kronisk bronkitis under eksacerbation af COPD bør et antibiotikum anvendes i 3-7 dage
Åndedrætsstimulerende midler anbefales ikke til akut respirationssvigt. Ikke-specifikt, men relativt sikkert respiratorisk stimulerende doxapram, der findes i nogle lande som en intravenøs opløsning, bør kun anvendes, hvis ikke-invasiv intermitterende ventilation ikke er mulig eller anbefales.
Ventilationsgodtgørelse. De vigtigste mål for ventilationshjælpen hos patienter med COPD-eksacerbation er reduktionen af dødelighed og morbiditetsprocenter samt reduktion af symptomer på sygdommen. Ventilationsgodtgørelsen omfatter både ikke-invasiv intermitterende ventilation (NIV) ved hjælp af instrumenter, som skaber enten negativt eller positivt tryk, såvel som traditionel (invasiv) kunstig åndedræt med orotrakealt rør eller gennem trakeostomi.
Ikke-invasiv lungeventil blev undersøgt i flere kontrollerede randomiserede forsøg hos patienter med akut respiratorisk svigt, og et positivt resultat blev konsekvent demonstreret med en succesrate på 80-85%. Disse undersøgelser viser, at NIV korrigerer respiratorisk acidose, øger pH og nedsætter Pa02, reducerer frekvensen af respirationsbevægelser, intensiteten af åndenød og reducerer også indlæggelsesperioden. Endnu vigtigere er dødeligheden (eller hyppigheden af intubation, hvis der ikke er data om dødelighed) reduceret med denne behandlingsmetode. NIV kan dog ikke anvendes til alle patienter.
Kunstig ventilation af lungerne. Under en forværring af COPD forhøjede patologiske processer i lungerne, herunder bronkospasme, inflammation i luftvejene, udskillelse af slim og tab af elastisk trækkraft, hindre opnåelsen af passiv rest lungekapacitet ved udåndingens slutning, stigende dynamisk hyperinflation og respiratoriske muskler. NIV. Da der er erfaring med den udbredte kliniske anvendelse af NIV i KOL, er nogle kliniske situationer med indikationer for mekanisk ventilation blevet løst med hjælp fra NIV.
Brugen af kunstig ventilation i patienter med KOL i terminalfasen afhænger af den mulige reversibilitet af den eksisterende tilstand, patientens ønsker og tilgængeligheden af passende personale og udstyr til intensiv behandling. Svære beslutninger om brug af kunstig ventilation kan gøres nemmere, hvis det er muligt at få klare instruktioner fra patienten om behandlingen - "forhåndsdirektiver". De vigtigste farer ved kunstig ventilation er lungebetændelse i forbindelse med ventilation (især hvis multiresistente mikroorganismer er til stede), barotrauma, vanskeligheder med oversættelse til spontan vejrtrækning.
I modsætning til nogle udtalelser skal det siges, at pludselig dødelighed blandt patienter med COPD med respiratorisk svigt er lavere end dødelighed blandt patienter, der kunstigt ventileres af andre årsager. En undersøgelse af en stor gruppe patienter med KOL med akut respiratorisk svigt rapporterede en sygedødelighed på 17-49%. Rapporteret dødsfald inden for 12 måneder. efter ventilation, især blandt de patienter, der havde dårlige lungefunktionsindikatorer før ventilation (FEV1
Kronisk obstruktiv lungesygdom: Antibakteriel terapi
KOL, eller kronisk obstruktiv lungesygdom - en sygdom, hvor der er tilbagevendende episoder med eksacerbation. Det kaldes undertiden kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD). For COPD er kendetegnet ved et langsomt progressivt kursus. Det er de akutte forhold, der forårsager klager og appeller til syge mennesker til lægehjælp, indlæggelse af hospitaler samt dødsårsagen.
Forøgelsen af eksacerbationer fører til et kvalitativt fald i levestandarden og forværringen af sygdomstilstanden. Hver enkelt eksacerbation fører til en forværring af sygdomsbilledet, hvilket betyder, at lungesufficiens er mere tilbøjelig til at udvikle sig. I alvorlige tilfælde kan eksacerbation resultere i patientens død.
Moderne statistikker viste, at næsten 80% af KOL er infektiøs. Når et smitsomt COPD observeres: Forringelsen af kliniske symptomer, øget bronchial obstruktion og et fald i livskvaliteten. Da COPD er en fortsættelse og resultat af den primære respiratoriske sygdom, vil diagnosen kun bestå af en objektiv undersøgelse og analyse af det kliniske kursus. Det er dette kompleks af forskning, som vil bidrage til nøjagtigt at bestemme både selve sygdommen og sværhedsgraden af kurset.
Inden ordinering af antibiotikabehandling skal lægen identificere de vigtigste og yderligere symptomer på eksacerbation, såsom:
- Forstærket hoste;
- Øget dyspnø
- Udskillelse af en stor mængde purulent sputum.
- Temperaturforøgelse;
- Øget hvæsende hvæsende karakter
- Forøgelse af BH og HR;
- Udseendet af ubehag i brystet.
Til klinisk praksis er tilstedeværelsen af purulent sputum en afgørende faktor i påvisningen af infektiøs COPD.
Antibakteriel terapi til infektiøs KOL
For at lægen skal beslutte at ordinere et antibiotikum, skal der være mindst to symptomer i patientens kliniske billede. Men vigtigst af alt var blandt dem et symptom på forekomsten af purulent sputum. Det er vigtigt at forstå, at effektiviteten af behandlingen af en sygdom er relateret til dens ætiologi. Ikke-smitsom karakter kan ikke forårsage udnævnelse af antibiotika. Det vurderes, at mennesker med COPD lider af en til fem exacerbationer årligt, hvilket ikke kun interfererer med det normale liv, men også ødelægger patientens økonomiske sfære.
Regler for behandling af patienter med KOL af infektiøs art
- Påvisning af sygdommen;
- Diagnose af exacerbationer;
- Bestemmelse af den infektiøse karakter af eksacerbationer
- Bestemmelse af det korrekte formål med AB
- Valget af effektiv AB;
- Karakteristisk for behandling;
- Prognose.
Bakteriel analyse af patientens sputum indikerer tilstedeværelsen af:
- Haemophilus influenzae;
- Streptococcus pneumoniae;
- Moraxella catarrhalis;
- Haemophilus parainfluenzae;
- Staphylococcus aureus;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Enterobacteriaceae.
Det er vigtigt at bemærke, at identifikation af etiologiske årsager i hvert tredje tilfælde forbliver mislykket ved diagnosticering af KOL. I dette tilfælde kan det besluttes at tildele en ikke-infektiøs status til denne sag.
Faktorer der skal overvejes ved tildeling af AB
- Antimikrobiel aktivitet af AB;
- farmakokinetik;
- farmakodynamik;
- Regional patogenresistens;
- Grad af exacerbation;
- Bevist effektivitet af AB;
- sikkerhed;
- Dosering.
Udnævnt AB empirisk uden at bestemme patogenet, men under hensyntagen til virkningerne på ovennævnte mikroorganismer. Jo tidligere et antibiotikum er foreskrevet, jo hurtigere er opsvinget og risikoen for indlæggelse.
AB-grupper anbefales til behandling af COPD
Der er tre af dem i dag.
- ?-lactamer. Amoxicillin, anden generation orale cephalosporiner, clavulanat.
- Macrolider (clarithromycin, azithromycin);
- Ftorhinololy.
Forværringen af svær KOL hos patienter over 65 år, da der ses over sygdomsrelapse ikke mere end 4 gange om året, behandles hyppigt med amoxicillin eller makrolider. Et alternativ til dem kan være respiratoriske fluoroquinoloner.
Lysstrøm indebærer at tage makrolider eller amoxicillin. Høj biotilgængelighed og evne til at akkumulere og forlænget virkning gør disse lægemidler til en ret effektiv måde at behandle KOL på. Men det skal fremhæves Klaritrometsin, som har mange fordele i forhold til andre AB. Clarithromycin ordineres i fem til syv dage med regelmæssigheden af at tage en tablet om dagen.
Der er nogle fordele ved macrolider over? -Lactams:
- Aktivitet mod intracellulære patogener;
- Macrolider har ikke krydsallergiske reaktioner med lægemidler, der har en β-lactamring. Dette gør det muligt at tage makrolider til personer, der er allergiske over for? -Lactamic AB.
For nylig har der været en tendens til brugen af korte antibakterielle kurser. Dette reducerer risikoen for bivirkninger, kroppens modstand mod stoffet og selvfølgelig finansielle omkostninger.
Alvorlig KOL kræver brug af beskyttede aminopenicilliner, respiratoriske fluorquinoloner eller cephalosporiner II generation.
En ekstremt alvorlig form for COPD behandles med fluoroquinolon II generation med en dobbelt virkningsmekanisme (ciprofloxacin). Dette er et af de mest effektive antibakterielle lægemidler, der anvendes til behandling af denne form for sygdommen COPD.
Antibiotika til kronisk obstruktiv lungesygdom
Kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) er en kronisk, progressiv sygdom, der ledsages af begrænsning af ekspiratorisk luftstrøm. KOL omfatter flere nosologiske former: kronisk obstruktiv bronkitis (COPD), lungemfysem, beskadigelse af små luftveje. Kronisk bronkitis (CB) er normalt defineret klinisk som tilstedeværelse af hoste med sputumproduktion i mindst 3 måneder i løbet af de næste 2 år.
Tilføj en artikel
Ønsker du at dele oplysninger eller kan blive forfatter på vores hjemmeside? Tilføj dine artikler, og de vil blive offentliggjort på vores portal efter moderering. De bedste forfattere vil blive accepteret i vores projekt!
Antibiotika til hobl
Antibiotika til kronisk obstruktiv lungesygdom
Medicinske artikler »Pulmonologi, fisiologi
Kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) er en kronisk, progressiv sygdom, der ledsages af begrænsning af ekspiratorisk luftstrøm. KOL omfatter flere nosologiske former: kronisk obstruktiv bronkitis (COPD), lungemfysem, beskadigelse af små luftveje. Kronisk bronkitis (CB) er normalt defineret klinisk som tilstedeværelse af hoste med sputumproduktion i mindst 3 måneder i løbet af de næste 2 år. Forværringen af COPD er karakteriseret ved en forøgelse af åndenød, øget hoste, en stigning i antallet af hvæsning, en stigning i sputumproduktionen og en øget renhed, udseendet af overbelastning i brystet. Infektioner af bronchetræet anses traditionelt for at være den førende årsag til KOL-eksacerbation i 50-60% af tilfældene. Hertil kommer, at i ca. halvdelen af alle tilfælde kan ikke-infektiøse faktorer forårsage forværring af sygdommen (tabel 1).
Risikofaktorer for kronisk bronkitis
Hos patienter med svær KOL, avancerede strukturelle ændringer i luftvejene og lunge parenchyma fører forværringen af den underliggende sygdom til udvikling af akut respirationssvigt (ARF). Hos sådanne patienter når behovet for kunstig lungeventilation (ALV) 20-60%, og hospitalets dødelighed når 10-30%. Ifølge en potentiel undersøgelse foretaget af N. Anthonisen et al., Var de vigtigste faktorer for 3-års overlevelse af patienter med COPD alder af patienter og sværhedsgraden af bronchial obstruktion. Tilstedeværelsen af samtidige hjerte-kar-sygdomme og mere end 4 eksacerbationer i det foregående år er en risikofaktor for gentagne indlæggelser. Alvorlig respirationssvigt er også forbundet med ineffektiviteten af antibiotikabehandling.
Bakterieinfektion spiller en ledende rolle i forværringen af KOL. Bakterier opdages hos 50-60% af patienterne med forværring af COPD. Ikke-skrivbare stammer af Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis og Streptococcus pneumoniae har størst værdi.
S.pneumoniae og N. influenzaes rolle hos patienter med COPD-eksacerbation blev først demonstreret for over 40 år siden. I 54,2% af tilfældene udskilles patogene mikroorganismer i nærværelse af slimhindeputum og i 90% i nærvær af purulent sputum, og N. influenzae og S. pneumoniae var til stede i 90% af alle positive kulturer. Senere mikrobiologiske undersøgelser af sputum hos patienter med eksacerbation af COPD bekræftede, at disse patogener forekommer i gennemsnit hos 60% af patienterne (tabel 2).
I det sidste årti har det vist sig, at en relativt høj andel blandt patogener, der forårsager forværring af kronisk bronkitis, har en mikroorganisme tæt på H. influenzae - Haemophilus parainfluenzae. De forårsagede op til 30% af tilfælde af alvorlig forværring af kronisk bronkitis.
Værdien af et andet patogen, ikke mindre relevant for KOL, er blevet etableret relativt for nylig af Moraxella catarrhalis. Analyse af litteraturdata viste, at 54,6% af alle patienter med M. catarrhalis-infektion blev diagnosticeret med COPD.
Gramnegative mikroorganismers rolle og især Pseudomonas aeruginosa fortjener særlig opmærksomhed. Patogener er mere almindelige i de senere stadier af sygdommen. I undersøgelsen af M. Miravitlles et al. P.aeruginosa blev påvist hos 15% af de indlagte patienter med forværring af COPD. En faktor, der har en signifikant forbindelse med infektion med Pseudomonas aeruginosa, var FEV1-indikatoren på mindre end 50%.
"Atypiske" mikroorganismer spiller også en rolle i udviklingen af KOL-eksacerbation, selv om deres værdi tilsyneladende er lille. I en undersøgelse blev en firefoldig forøgelse af antistoftiter til Mycoplasma pneumoniae hos patienter med COPD-eksacerbation bestemt i 6-8,7% af tilfældene.
Chlamydophila (tidligere Chlamydia) pneumoniae spiller en noget stor rolle i udviklingen af COPD-eksacerbation. Tegn på aktiv infektion observeres hos 7% af patienterne. Et højt niveau af C.pneumoniae-infektion blev påvist i en nylig undersøgelse i Tyrkiet: hos 11 ud af 49 patienter (22%). I denne undersøgelse var C.pneumoniae den eneste årsag til infektion hos 9 patienter, og i 2 tilfælde blev dette patogen kombineret med S. pneumoniae og M.catarrhalis.
En virusinfektion kan forårsage op til 30% af COPD-eksacerbationer, med influenza A- og B-virus og rhinovirus, der har størst betydning. Mest sandsynligt er forskellen i det virologiske billede opnået i forskellige undersøgelser forbundet med epidemiologiske variationer af respiratoriske virusinfektioner.
Smittefaktorernes rolle i KOL
Der er rigeligt bevis for rollen som bakteriel infektion i patogenesen af bronchiectasis. I denne sygdom er bakterieinfektionen kronisk og kan forårsage exacerbationer, som er en førende faktor i sygdommens fremgang.
Reproduktion og spredning af bakterier i bronchial slimhinden stimulerer udviklingen af kroppens inflammatoriske respons. Samtidig infiltreres bronchusvæggen af aktiverede neutrofiler. Deres produktion af proteaser og aktive iltprodukter overstiger potentialet for makroorganismebeskyttelsesfaktorerne. Disse faktorer af aggression forårsager skade på epitelet og stimulerer slimdannelse. Som følge heraf forstyrres mucociliær clearance, infektion fortsætter, det inflammatoriske respons bliver kronisk. Neutrofile elastase inducerer produktion af kraftig kemoattraktant, interleukin-8 (IL-8) af epithelceller, hvilket bidrager til en endnu større tilstrømning i neutrofilt slimhinde. Desuden forstyrrer ødelæggelsen af antistoffer, komponenter og komplementreceptorer phagocytoseprocessen. Således udvikler en selvbærende cyklus af hændelser, der forårsager skade på lungens strukturelle proteiner og respiratoriske epitel.
Betydningen af den infektiøse faktor i kurset og prognosen for KOL er blevet bekræftet i en række undersøgelser. Forbindelsen af dødsfald hos patienter med KOL med den underliggende sygdom og dens komplikationer er vist. Akut respiratoriske infektioner og nosokomiel lungebetændelse var den mest almindelige dødsårsag hos patienter med COPD (ca. 20%).
Kliniske data om forholdet mellem infektiøse eksacerbationer og udviklingen af COPD er ret modstridende. Af de fire prospektive undersøgelser, der blev analyseret, blev det kun påvist i en, den mest kvalitativt planlagte.
Hvad er vigtigheden af antibiotika ved akut eksacerbation af KOL?
På trods af det faktum, at langt størstedelen af patienter med forværring af kronisk bronkitis modtager antibiotikabehandling, er værdien af antimikrobielle lægemidler i denne patologi ret kontroversiel. Hovedårsagen er, at under en forværring af kronisk bronkitis hos en patient kan spontan remission forekomme.
En af de mest kendte undersøgelser af antibiotikas rolle i forværringen af COPD er N. Anthonisen et al.. Afhængig af forekomsten af tre symptomer på exacerbation blev patienterne opdelt i 3 kliniske typer (tabel 3) og afhængigt af terapeutisk strategi i 2 grupper. I antibiotikabehandlingsgruppen sammenlignet med placebogruppen var der et større antal patienter med forbedret klinisk billede (68% mod 55%) og en mindre procentdel med klinisk forringelse (10% mod 19%). Derudover blev hurtigere opløsning af symptomerne på eksacerbation noteret. Fordelene ved antibiotikabehandling var mest signifikante hos patienter med type I og II eksacerbationer (hos 80% af alle patienter).
Effektiviteten af antibiotikabehandling til forværringer af kronisk bronkitis er vist i en meta-analyse af 9 randomiserede undersøgelser. Manglen på fordele ved antibiotikabehandling blev afsløret kun i en undersøgelse, i andre viste en let men statistisk signifikant klinisk forbedring. I 6 undersøgelser blev det også vist, at antibiotikabehandling fører til en hurtigere stigning i ekspansionsstrømmen, der er signifikant for patienter med begrænset respiratorisk reserve.
Endelig blev fordelene ved antibiotikabehandling bekræftet i et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie udført i Italien. Klinisk succes af terapi blev signifikant hyppigere observeret i antibiotikabehandlingsgruppen (amoxicillin / clavulanat): 86,4% mod 50,3%.
Hvorfor skal antibiotika foreskrives for at forværre COPD?
Ved anvendelse af antibiotika er umiddelbare og langsigtede virkninger mulige. Omgående omfatter: forebyggelse af hospitalsindlæggelse af patienter, forkortelse af handicapdage, forkortelse af symptomernes varighed, reduktion af klinisk forringelseshastighed og forebyggelse af sygdomens fremgang til parenchyminfektion (lungebetændelse). Langtidseffekter omfatter: forebyggelse af progression af lungeskader, udvikling af sekundær bakteriel kolonisering efter en viral infektion og forlængelse af tiden mellem eksacerbationer.
Antibiotika kan reducere bakterielast i luftvejene.
Åndedrætssystemet hos patienter med COPD er ikke-sterilt, bakterier ofte koloniserer luftveje og under remission uden at forårsage kliniske symptomer. I mangel af direkte beviser forekommer det sandsynligt, at anvendelsen af antibiotika til forværring af COPD vil reducere bakterielasten og forhindre sygdommens fremgang under parenkyminfektionsfasen.
Antibiotika kan forhindre udvikling af en sekundær bakterieinfektion.
I normal klinisk praksis ordineres antibiotika i 80-89% tilfælde af forværringer af kronisk bronkitis. I betragtning af at ca. 50% af alle COPD-eksacerbationer ikke er forbundet med bakterier, kan rutinemæssig brug af antibiotika virke urimeligt. Men virale infektioner, der bryder beskyttelsesbarrieren af slimhinderne, kan bidrage til kolonisering eller infektion med bakterielle patogener. Derfor kan recepten af antibiotika teoretisk forhindre udvikling af disse hændelser.
Antibiotika kan "break" den onde cirkel af infektion og reducere lungeskader.
Som diskuteret ovenfor observeres hos patienter med kronisk bakteriel kolonisering af bronchi og tilbagevendende infektioner konstant udskillelse af bakterielle exoprodukter, hvortil makroorganismen reagerer med en inflammatorisk reaktion med en progressiv forringelse af funktionen af det bronchiale epithelium. Teoretisk kan brugen af antibiotika føre til eliminering af bakterier og dermed afbryde den inflammatoriske proces.
Klassificering af patienter med KOL og valg af antibiotikabehandling
I langt de fleste tilfælde er antibiotikabehandling for eksacerbationer af COPD ordineret på empirisk basis. Sputumkulturanalyse i normal praksis udføres ikke oftere end i 10% af tilfældene, primært hos de mest alvorlige patienter. Undersøgelser har i de senere år vist, at empirisk antibiotikabehandling er ineffektiv i 26% af tilfældene hos ambulante patienter og hos 27% af patienterne hos patienter med indlæggelse. Der er ingen tvivl om, at behandlingssvigt fører til en stigning i de økonomiske omkostninger ved behandlingen og endvidere til en forringelse af lungernes funktionelle reserve.
Under hensyntagen til patienternes risikofaktorer, alder og funktionelle karakteristika blev der foreslået en række klassifikationsordninger til udvælgelse af empirisk antibakteriel kemoterapi. Klassificeringen er mest sandsynligt at foreslå en etiologisk faktor og reducere sandsynligheden for behandlingssvigt. Den klassificering, der blev foreslået i 1997 af en international gruppe af specialister i lunge- og infektionssygdomme (tabel 4) opfylder disse krav fuldt ud.
Patienter med kliniske symptomer på bronkitis er opdelt i grupper:
Gruppe I - Akut tracheobronchitis. Symptomer på akut hoste med sputumproduktion og mangel på pulmonal historie er karakteristiske. De vigtigste årsagsmidler er vira. Antibiotikabehandling anbefales ikke.
Gruppe II - simpel kronisk bronkitis. Typen af eksacerbation defineres som 1 eller 2 i henhold til klassifikationen af N. Antonisen. Lungfunktion er normalt bevaret, der er ingen risikofaktorer for behandlingssvigt. Denne gruppe er karakteriseret ved alder mindre end 65 år, FEV1> 50% af den forfaldne,
Antibiotika til kronisk obstruktiv lungesygdom
Kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) er en kronisk, progressiv sygdom, der ledsages af begrænsning af ekspiratorisk luftstrøm. KOL omfatter flere nosologiske former: kronisk obstruktiv bronkitis (COPD), lungemfysem, beskadigelse af små luftveje. Kronisk bronkitis (CB) er normalt defineret klinisk som tilstedeværelse af hoste med sputumproduktion i mindst 3 måneder i løbet af de næste 2 år. Forværringen af COPD er karakteriseret ved en forøgelse af åndenød, øget hoste, en stigning i antallet af hvæsning, en stigning i sputumproduktionen og en øget renhed, udseendet af overbelastning i brystet. Infektioner af bronchetræet anses traditionelt for at være den førende årsag til KOL-eksacerbation i 50-60% af tilfældene. Hertil kommer, at i ca. halvdelen af alle tilfælde kan ikke-infektiøse faktorer forårsage forværring af sygdommen (tabel 1).
Risikofaktorer for kronisk bronkitis Hos patienter med svær KOL, avancerede strukturelle ændringer i luftveje og lungeparenchyma fører forværringen af den underliggende sygdom til udvikling af akut respirationssvigt (ARF). Hos sådanne patienter når behovet for kunstig lungeventilation (ALV) 20-60%, og hospitalets dødelighed når 10-30%. Ifølge en potentiel undersøgelse foretaget af N. Anthonisen et al., Var de vigtigste faktorer for 3-års overlevelse af patienter med COPD alder af patienter og sværhedsgraden af bronchial obstruktion. Tilstedeværelsen af samtidige hjerte-kar-sygdomme og mere end 4 eksacerbationer i det foregående år er en risikofaktor for gentagne indlæggelser. Alvorlig respirationssvigt er også forbundet med ineffektiviteten af antibiotikabehandling. Bakterieinfektion spiller en ledende rolle i forværringen af KOL. Bakterier opdages hos 50-60% af patienterne med forværring af COPD. Ikke-skrivbare stammer af Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis og Streptococcus pneumoniae har størst værdi. S.pneumoniae og N. influenzaes rolle hos patienter med COPD-eksacerbation blev først demonstreret for over 40 år siden. I 54,2% tilfælde frigives patogene mikroorganismer i nærvær af slimhindeputum og i 90% i nærvær af purulent sputum, og N. influenzae og S. pneumoniae er til stede i 90% af alle positive kulturer. Senere mikrobiologiske undersøgelser af sputum hos patienter med eksacerbation af COPD bekræftede, at disse patogener forekommer i gennemsnit hos 60% af patienterne (tabel 2).
I det sidste årti har det vist sig, at en relativt høj andel blandt patogener, der forårsager forværring af kronisk bronkitis, har en mikroorganisme tæt på H. influenzae - Haemophilus parainfluenzae. De forårsagede op til 30% af tilfælde af alvorlig forværring af kronisk bronkitis. Værdien af et andet patogen, ikke mindre relevant for KOL, er blevet etableret relativt for nylig af Moraxella catarrhalis. Analyse af litteraturdata viste, at 54,6% af alle patienter med M. catarrhalis-infektion blev diagnosticeret med COPD. Gramnegative mikroorganismers rolle og især Pseudomonas aeruginosa fortjener særlig opmærksomhed. Patogener er mere almindelige i de senere stadier af sygdommen. I undersøgelsen af M. Miravitlles et al. P.aeruginosa blev påvist hos 15% af de indlagte patienter med forværring af COPD. En faktor, der har en signifikant forbindelse med infektion med Pseudomonas aeruginosa, var FEV1-indikatoren på mindre end 50%. "Atypiske" mikroorganismer spiller også en rolle i udviklingen af KOL-eksacerbation, selv om deres værdi tilsyneladende er lille. I en undersøgelse blev en firefoldig forøgelse af antistoftiter til Mycoplasma pneumoniae hos patienter med COPD-eksacerbation bestemt i 6-8,7% af tilfældene. Chlamydophila (tidligere Chlamydia) pneumoniae spiller en noget stor rolle i udviklingen af COPD-eksacerbation. Tegn på aktiv infektion observeres hos 7% af patienterne. Et højt niveau af C.pneumoniae-infektion blev påvist i en nylig undersøgelse i Tyrkiet: hos 11 ud af 49 patienter (22%). I denne undersøgelse var C.pneumoniae den eneste årsag til infektion hos 9 patienter, og i 2 tilfælde blev dette patogen kombineret med S. pneumoniae og M.catarrhalis. En virusinfektion kan forårsage op til 30% af COPD-eksacerbationer, med influenza A- og B-virus og rhinovirus, der har størst betydning. Mest sandsynligt er forskellen i det virologiske billede opnået i forskellige undersøgelser forbundet med epidemiologiske variationer af respiratoriske virusinfektioner. Infektionsfaktorernes rolle i KOL Der er en stor mængde bevis for rollen som en bakteriel infektion i patogenesen af bronchiektasis. I denne sygdom er bakterieinfektionen kronisk og kan forårsage exacerbationer, som er en førende faktor i sygdommens fremgang. Reproduktion og spredning af bakterier i bronchial slimhinden stimulerer udviklingen af kroppens inflammatoriske respons. Samtidig infiltreres bronchusvæggen af aktiverede neutrofiler. Deres produktion af proteaser og aktive iltprodukter overstiger potentialet for makroorganismebeskyttelsesfaktorerne. Disse faktorer af aggression forårsager skade på epitelet og stimulerer slimdannelse. Som følge heraf forstyrres mucociliær clearance, infektion fortsætter, det inflammatoriske respons bliver kronisk. Neutrofile elastase inducerer produktion af kraftig kemoattraktant, interleukin-8 (IL-8) af epithelceller, hvilket bidrager til en endnu større tilstrømning i neutrofilt slimhinde. Desuden forstyrrer ødelæggelsen af antistoffer, komponenter og komplementreceptorer phagocytoseprocessen. Således udvikler en selvbærende cyklus af hændelser, der forårsager skade på lungens strukturelle proteiner og respiratoriske epitel. Betydningen af den infektiøse faktor i kurset og prognosen for KOL er blevet bekræftet i en række undersøgelser. Forbindelsen af dødsfald hos patienter med KOL med den underliggende sygdom og dens komplikationer er vist. Akut respiratoriske infektioner og nosokomiel lungebetændelse var den mest almindelige dødsårsag hos patienter med COPD (ca. 20%). Kliniske data om forholdet mellem infektiøse eksacerbationer og udviklingen af COPD er ret modstridende. Af de fire prospektive undersøgelser, der blev analyseret, blev det kun påvist i en, den mest kvalitativt planlagte. Hvad er vigtigheden af antibiotika ved akut eksacerbation af KOL? På trods af det faktum, at langt størstedelen af patienter med forværring af kronisk bronkitis modtager antibiotikabehandling, er værdien af antimikrobielle lægemidler i denne patologi ret kontroversiel. Hovedårsagen er, at under en forværring af kronisk bronkitis hos en patient kan spontan remission forekomme. En af de mest kendte undersøgelser af antibiotikas rolle i forværringen af COPD er N. Anthonisen et al. Afhængig af forekomsten af tre symptomer på exacerbation blev patienterne opdelt i 3 kliniske typer (tabel 3) og afhængigt af terapeutisk strategi i 2 grupper. I antibiotikabehandlingsgruppen sammenlignet med placebogruppen var der et større antal patienter med forbedret klinisk billede (68% mod 55%) og en mindre procentdel med klinisk forringelse (10% mod 19%). Derudover blev hurtigere opløsning af symptomerne på eksacerbation noteret. Fordelene ved antibiotikabehandling var mest signifikante hos patienter med type I og II eksacerbationer (hos 80% af alle patienter).
Effektiviteten af antibiotikabehandling til forværringer af kronisk bronkitis er vist i en meta-analyse af 9 randomiserede undersøgelser. Manglen på fordele ved antibiotikabehandling blev afsløret kun i en undersøgelse, i andre viste en let men statistisk signifikant klinisk forbedring. I 6 undersøgelser blev det også vist, at antibiotikabehandling fører til en hurtigere stigning i ekspansionsstrømmen, der er signifikant for patienter med begrænset respiratorisk reserve. Endelig blev fordelene ved antibiotikabehandling bekræftet i et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie udført i Italien. Klinisk succes af terapi blev signifikant hyppigere observeret i antibiotikabehandlingsgruppen (amoxicillin / clavulanat): 86,4% mod 50,3%. Hvorfor skal antibiotika foreskrives for at forværre COPD? Ved anvendelse af antibiotika er umiddelbare og langsigtede virkninger mulige. Omgående omfatter: forebyggelse af hospitalsindlæggelse af patienter, forkortelse af handicapdage, forkortelse af symptomernes varighed, reduktion af klinisk forringelseshastighed og forebyggelse af sygdomens fremgang til parenchyminfektion (lungebetændelse). Langtidseffekter omfatter: forebyggelse af progression af lungeskader, udvikling af sekundær bakteriel kolonisering efter en viral infektion og forlængelse af tiden mellem eksacerbationer. Antibiotika kan reducere bakterielast i luftvejene. Åndedrætssystemet hos patienter med COPD er ikke-sterilt, bakterier ofte koloniserer luftveje og under remission uden at forårsage kliniske symptomer. I mangel af direkte beviser forekommer det sandsynligt, at anvendelsen af antibiotika til forværring af COPD vil reducere bakterielasten og forhindre sygdommens fremgang under parenkyminfektionsfasen. Antibiotika kan forhindre udvikling af en sekundær bakterieinfektion. I normal klinisk praksis ordineres antibiotika i 80-89% tilfælde af forværringer af kronisk bronkitis. I betragtning af at ca. 50% af alle COPD-eksacerbationer ikke er forbundet med bakterier, kan rutinemæssig brug af antibiotika virke urimeligt. Men virale infektioner, der bryder beskyttelsesbarrieren af slimhinderne, kan bidrage til kolonisering eller infektion med bakterielle patogener. Derfor kan recepten af antibiotika teoretisk forhindre udvikling af disse hændelser. Antibiotika kan "break" den onde cirkel af infektion og reducere lungeskader. Som diskuteret ovenfor observeres hos patienter med kronisk bakteriel kolonisering af bronchi og tilbagevendende infektioner konstant udskillelse af bakterielle exoprodukter, hvortil makroorganismen reagerer med en inflammatorisk reaktion med en progressiv forringelse af funktionen af det bronchiale epithelium. Teoretisk kan brugen af antibiotika føre til eliminering af bakterier og dermed afbryde den inflammatoriske proces. Klassificering af patienter med COPD og valg af antibiotikabehandling I langt de fleste tilfælde udpeges antibiotikabehandling til eksacerbation af COPD på empirisk basis. Sputumkulturanalyse i normal praksis udføres ikke oftere end i 10% af tilfældene, primært hos de mest alvorlige patienter. Undersøgelser har i de senere år vist, at empirisk antibiotikabehandling er ineffektiv i 26% af tilfældene hos ambulante patienter og hos 27% af patienterne hos patienter med indlæggelse. Der er ingen tvivl om, at behandlingssvigt fører til en stigning i de økonomiske omkostninger ved behandlingen og endvidere til en forringelse af lungernes funktionelle reserve. Under hensyntagen til patienternes risikofaktorer, alder og funktionelle karakteristika blev der foreslået en række klassifikationsordninger til udvælgelse af empirisk antibakteriel kemoterapi. Klassificeringen er mest sandsynligt at foreslå en etiologisk faktor og reducere sandsynligheden for behandlingssvigt. Den klassificering, der blev foreslået i 1997 af en international gruppe af specialister i lunge- og infektionssygdomme (tabel 4) opfylder disse krav fuldt ud.
Patienter med kliniske symptomer på bronkitis er opdelt i grupper: Gruppe I - Akut tracheobronchitis. Symptomer på akut hoste med sputumproduktion og mangel på pulmonal historie er karakteristiske. De vigtigste årsagsmidler er vira. Antibiotikabehandling anbefales ikke. Gruppe II - simpel kronisk bronkitis. Typen af eksacerbation defineres som 1 eller 2 i henhold til klassifikationen af N. Antonisen. Lungfunktion er normalt bevaret, der er ingen risikofaktorer for behandlingssvigt. Denne gruppe er karakteriseret ved alder mindre end 65 år, FEV1> 50% af den forfaldne,
Hvornår og hvorfor er der brug for antibiotika til kronisk obstruktiv lungesygdom?
MD SN Avdeev, akademiker af RAMS, prof. A.G. Chuchalin Forskningsinstitut for Pulmonologi, Den Russiske Føderations Sundhedsministerium
Kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) er en kronisk, progressiv sygdom, der ledsages af begrænsning af ekspiratorisk luftstrøm. KOL omfatter flere nosologiske former: kronisk obstruktiv bronkitis (COPD), lungemfysem, læsioner af små luftveje [1, 23]. Kronisk bronkitis (CB) er normalt defineret klinisk som tilstedeværelse af hoste med sputumproduktion i mindst 3 måneder i løbet af de næste 2 år. Forværringen af COPD er karakteriseret ved en forøgelse af åndenød, øget hoste, en stigning i antallet af hvæsning, en stigning i sputumproduktionen og en øget renhed, udseendet af overbelastning i brystet. Infektioner af bronchetræet anses traditionelt for at være den førende årsag til KOL-eksacerbation i 50-60% af tilfældene. Hertil kommer, at i ca. halvdelen af alle tilfælde kan ikke-infektiøse faktorer forårsage forværring af sygdommen (tabel 1).
Risikofaktorer for kronisk bronkitis Hos patienter med svær KOL, avancerede strukturelle ændringer i luftveje og lungeparenchyma fører forværringen af den underliggende sygdom til udvikling af akut respirationssvigt (ARF). Hos sådanne patienter når behovet for kunstig lungeventilation (ALV) 20-60%, og hospitalets dødelighed når 10-30% [22]. Ifølge en potentiel undersøgelse foretaget af N. Anthonisen et al., Var de vigtigste faktorer for 3-årig overlevelse af patienter med COPD alder af patienter og sværhedsgraden af bronchial obstruktion [2]. Tilstedeværelsen af samtidige hjerte-kar-sygdomme og mere end 4 eksacerbationer i det foregående år er en risikofaktor for gentagne indlæggelser på hospitalet [1]. Alvorlig respirationssvigt er også forbundet med ineffektiviteten af antibiotikabehandling [9].
Bakterieinfektion spiller en ledende rolle i forværringen af KOL. Bakterier opdages hos 50-60% af patienterne med forværring af COPD. Ikke-skrivbare stammer af Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis og Streptococcus pneumoniae har størst værdi.
S.pneumoniae og N. influenzaes rolle hos patienter med COPD-eksacerbation blev først demonstreret for over 40 år siden. I 54,2% af tilfældene frigives patogene mikroorganismer i nærvær af slimhindeputum og i 90% i nærvær af purulent sputum, og N. influenzae og S. pneumoniae er til stede i 90% af alle positive kulturer [1]. Senere mikrobiologiske undersøgelser af sputum hos patienter med eksacerbation af COPD bekræftede, at disse patogener forekommer i gennemsnit hos 60% af patienterne (tabel 2).
I det sidste årti har det vist sig, at en relativt høj andel blandt patogener, der forårsager forværring af kronisk bronkitis, har en mikroorganisme tæt på H. influenzae - Haemophilus parainfluenzae. De forårsagede op til 30% af tilfælde af alvorlig forværring af kronisk bronkitis [8].
Værdien af et andet patogen, ikke mindre relevant for KOL, er blevet etableret relativt for nylig af Moraxella catarrhalis. Analyse af litteraturdata viste, at 54,6% af alle patienter med M. catarrhalis-infektion blev diagnosticeret med COPD [13].
Gramnegative mikroorganismers rolle og især Pseudomonas aeruginosa fortjener særlig opmærksomhed. Patogener er mere almindelige i de senere stadier af sygdommen. I undersøgelsen af M. Miravitlles et al. P.aeruginosa blev påvist hos 15% af de indlagte patienter med forværring af COPD. En faktor, der har en betydelig forbindelse med infektion med Pseudomonas aeruginosa, var FEV1-indekset på under 50% [18].
"Atypiske" mikroorganismer spiller også en rolle i udviklingen af KOL-eksacerbation, selv om deres værdi tilsyneladende er lille. I en undersøgelse blev en firefoldig forøgelse af antistoftiter til Mycoplasma pneumoniae hos patienter med COPD-eksacerbation bestemt i 6-8,7% af tilfældene [7, 19].
Chlamydophila (tidligere Chlamydia) pneumoniae spiller en noget stor rolle i udviklingen af COPD-eksacerbation. Tegn på aktiv infektion observeres hos 7% af patienterne [24]. Et højt niveau af C.pneumoniae-infektion blev påvist i en nylig undersøgelse i Tyrkiet: hos 11 ud af 49 patienter (22%). I denne undersøgelse var C.pneumoniae den eneste årsag til infektion hos 9 patienter, og i 2 tilfælde blev dette patogen kombineret med S. pneumoniae og M.catarrhalis [19]. Viral infektion kan forårsage op til 30% af COPD-eksacerbationer med influenza A- og B-vira samt rhinovirus, der har størst betydning [11, 21]. Mest sandsynligt er forskellen i det virologiske billede opnået i forskellige undersøgelser forbundet med epidemiologiske variationer af respiratoriske virusinfektioner.
Infektionsfaktorernes rolle i KOL Der er en stor mængde bevis for rollen som en bakteriel infektion i patogenesen af bronchiektasis. I denne sygdom er bakterieinfektionen kronisk og kan forårsage exacerbationer, som er en førende faktor i sygdommens fremgang.
Reproduktion og spredning af bakterier i bronchial slimhinden stimulerer udviklingen af kroppens inflammatoriske respons. Samtidig infiltreres bronchusvæggen af aktiverede neutrofiler. Deres produktion af proteaser og aktive iltprodukter overstiger potentialet for makroorganismebeskyttelsesfaktorerne. Disse faktorer af aggression forårsager skade på epitelet og stimulerer slimdannelse. Som følge heraf forstyrres mucociliær clearance, infektion fortsætter, det inflammatoriske respons bliver kronisk. Neutrofile elastase inducerer produktion af kraftig kemoattraktant, interleukin-8 (IL-8) af epithelceller, hvilket bidrager til en endnu større tilstrømning i neutrofilt slimhinde. Desuden forstyrrer ødelæggelsen af antistoffer, komponenter og komplementreceptorer phagocytoseprocessen. Således udvikles en selvbærende cyklus af hændelser, der forårsager skade på strukturproteinerne i lungerne og luftvejsepitelet [5].
Betydningen af den infektiøse faktor i kurset og prognosen for KOL er blevet bekræftet i en række undersøgelser. Forbindelsen af dødsfald hos patienter med KOL med den underliggende sygdom og dens komplikationer er vist. Akut respiratoriske infektioner og nosokomiel lungebetændelse var den mest almindelige dødsårsag hos patienter med COPD (ca. 20%) [6].
Kliniske data om forholdet mellem infektiøse eksacerbationer og udviklingen af COPD er ret modstridende. Af de fire prospektive undersøgelser, der blev analyseret, blev der kun vist en tilstedeværelse i en, den mest kvalitativt planlagte [15].
Hvad er vigtigheden af antibiotika ved akut eksacerbation af KOL? På trods af det faktum, at langt størstedelen af patienter med forværring af kronisk bronkitis modtager antibiotikabehandling, er værdien af antimikrobielle lægemidler i denne patologi ret kontroversiel. Hovedårsagen er, at under en forværring af kronisk bronkitis hos en patient kan spontan remission forekomme.
En af de mest kendte undersøgelser af antibiotikas rolle i forværringen af COPD er N. Anthonisen et al. [3]. Afhængig af forekomsten af tre symptomer på exacerbation blev patienterne opdelt i 3 kliniske typer (tabel 3) og afhængigt af terapeutisk strategi i 2 grupper. I antibiotikabehandlingsgruppen sammenlignet med placebogruppen var der et større antal patienter med forbedret klinisk billede (68% mod 55%) og en mindre procentdel med klinisk forringelse (10% mod 19%). Derudover blev hurtigere opløsning af symptomerne på eksacerbation noteret. Fordelene ved antibiotikabehandling var mest signifikante hos patienter med type I og II eksacerbationer (hos 80% af alle patienter).
Effektiviteten af antibiotikabehandling til forværringer af kronisk bronkitis er vist i en meta-analyse af 9 randomiserede undersøgelser. Manglen på fordele ved antibiotikabehandling blev afsløret kun i en undersøgelse, i andre viste en let men statistisk signifikant klinisk forbedring. I 6 undersøgelser blev det også vist, at antibiotikabehandling fører til en hurtigere stigning i ekspansionsstrømmen, der er signifikant for patienter med begrænset respiratorisk reserve.
Endelig blev fordelene ved antibiotikabehandling bekræftet i et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie udført i Italien [1]. Klinisk succes af terapi blev signifikant hyppigere observeret i antibiotikabehandlingsgruppen (amoxicillin / clavulanat): 86,4% mod 50,3%.
Hvorfor skal antibiotika foreskrives for at forværre COPD? Ved anvendelse af antibiotika er umiddelbare og langsigtede virkninger mulige. Omgående omfatter: forebyggelse af hospitalsindlæggelse af patienter, forkortelse af handicapdage, forkortelse af symptomernes varighed, reduktion af klinisk forringelseshastighed og forebyggelse af sygdomens fremgang til parenchyminfektion (lungebetændelse). Langtidseffekter omfatter: forebyggelse af lungeskader, udvikling af sekundær bakteriekolonisering efter virusinfektion og forlængelse af tiden mellem eksacerbationer [1].
Antibiotika kan reducere bakterielast i luftvejene. Åndedrætssystemet hos patienter med COPD er ikke-sterilt, bakterier ofte koloniserer luftveje og under remission uden at forårsage kliniske symptomer. I mangel af direkte beviser forekommer det sandsynligt, at anvendelsen af antibiotika til forværring af COPD vil reducere bakterielasten og forhindre sygdommens fremgang under parenkyminfektionsfasen.
Antibiotika kan forhindre udvikling af en sekundær bakterieinfektion. I normal klinisk praksis ordineres antibiotika i 80-89% tilfælde af forværringer af kronisk bronkitis. I betragtning af at ca. 50% af alle COPD-eksacerbationer ikke er forbundet med bakterier, kan rutinemæssig brug af antibiotika virke urimeligt. Men virale infektioner, der bryder beskyttelsesbarrieren af slimhinderne, kan bidrage til kolonisering eller infektion med bakterielle patogener. Derfor kan recepten af antibiotika teoretisk forhindre udvikling af disse hændelser.
Antibiotika kan "break" den onde cirkel af infektion og reducere lungeskader. Som diskuteret ovenfor observeres hos patienter med kronisk bakteriel kolonisering af bronchi og tilbagevendende infektioner konstant udskillelse af bakterielle exoprodukter, hvortil makroorganismen reagerer med en inflammatorisk reaktion med en progressiv forringelse af funktionen af det bronchiale epithelium. Teoretisk kan brugen af antibiotika føre til eliminering af bakterier og dermed afbryde den inflammatoriske proces.
Klassificering af patienter med COPD og valg af antibiotikabehandling I langt de fleste tilfælde udpeges antibiotikabehandling til eksacerbation af COPD på empirisk basis. Sputumkulturanalyse i normal praksis udføres ikke oftere end i 10% af tilfældene, primært hos de mest alvorlige patienter [25]. I nyere studier har det vist sig, at empirisk antibiotikabehandling er ineffektiv i 26% af tilfældene hos poliklinikere og hos 27% hos patienter med indlæggelse [1, 16]. Der er ingen tvivl om, at behandlingssvigt fører til en stigning i de økonomiske omkostninger ved behandlingen og endvidere til en forringelse af lungernes funktionelle reserve.
Under hensyntagen til patienternes risikofaktorer, alder og funktionelle karakteristika blev der foreslået en række klassifikationsordninger til udvælgelse af empirisk antibakteriel kemoterapi. Klassificeringen er mest sandsynligt at foreslå en etiologisk faktor og reducere sandsynligheden for behandlingssvigt. Klassificeringen foreslået i 1997 af den internationale gruppe af specialister på lunge- og infektionssygdomme (tabel 4) [12] opfylder fuldt ud disse krav.
Patienter med kliniske symptomer på bronkitis er opdelt i grupper:
Gruppe I - Akut tracheobronchitis. Symptomer på akut hoste med sputumproduktion og mangel på pulmonal historie er karakteristiske. De vigtigste årsagsmidler er vira. Antibiotikabehandling anbefales ikke.
Gruppe II - simpel kronisk bronkitis. Typen af eksacerbation defineres som 1 eller 2 i henhold til klassifikationen af N. Antonisen. Lungfunktion er normalt bevaret, der er ingen risikofaktorer for behandlingssvigt. For denne gruppe er karakteriseret ved en alder under 65 år, FEV1> 50% af forventet, H. influenzae, M. catarrhalis og S. pneumoniae. For anbefalede behandling aminopenicilliner (amoxicillin, ampicillin) og makrolider (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) og fluorquinoloner (levofloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin) kan anvendes i tilfælde, hvor nogen virkning. En almindelig årsag til eksacerbationer i denne gruppe er en virusinfektion.
Gruppe III - kompliceret kronisk bronkitis. Under forværring af symptomerne (øget hoste, øget spyt og purulent spyt) er mere udtalt end i patienter fra gruppe II. Kendetegnet ved en væsentlig funktionel svækkelse (FEV1 65 år, har de ofte samtidige kroniske sygdomme (kongestivt hjertesvigt, diabetes, kronisk nyresvigt, cirrhosis, fejlernæring) eller sædvanligvis steroider. Nuværende bronkitis er kendetegnet ved mindst fire eksacerbationer i år. Det ætiologiske faktor eksacerbationer, foruden almindelige patogener er gramnegative bakterier (Klebsiella pneumoniae). for akut kemoterapi anbefalet torhinolony (levofloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin), amoxicillin / clavulanat og cephalosporiner (cefuroxim), der betragtes som first-line lægemidler.
Gruppe IV - kronisk bronchial infektion. De samme tegn som i gruppe III er karakteristiske såvel som konstant produktion af purulent sputum og signifikant polymorbid baggrund. Ved højopløselig computertomografi registreres ofte cylindrisk bronkiektase. De vigtigste årsagssygdomme for exacerbationer er de samme som i gruppe III, med en stigning i andelen af P. aeruginosa. Isolering af P.aeruginosa hos disse patienter bekræfter en "cross over" mellem COPD og bronchiectasis. De valgte lægemidler er antisexpøse fluorquinoloner (ciprofloxacin).
Strategien for antibiotikabehandling til eksacerbation af COPD Fordi ikke enhver eksacerbation af COPD har en bakteriel karakter, er recepten af antibiotika ikke altid berettiget. Antibakteriel kemoterapi er angivet i nærvær af mindst 2-3 kriterier N. Anthonisen. På den anden side bør antibiotika anvendes til alle patienter med COPD med ODN. Der er ikke et eneste ideelt lægemiddel, der ville virke på hele spektret af potentielle patogener.
Ampicillin og amoxicillin anvendes mest i den empiriske behandling af mild til moderat COPD-eksacerbationer. Forberedelser er ikke en ideel løsning i regioner med en bred spredning af stammer, der producerer b-lactamase, såvel som i svære exacerbationer, når der er stor sandsynlighed for infektion på grund af P.aeruginosa.
Anvendelsen af høje doser ampicillin eller amoxicillin beskyttet af b-lactamaseinhibitorer øger aminopenicillins aktivitet mod H.influenzae og M.catarrhalis. Med hensyn til effektivitet er disse lægemidler overlegen til cephalosporiner og kan sammenlignes med ciprofloxacin.
Under forværring af KOL, høj effektivitet af fluoroquinoloner. Dette skyldes deres virkning mod H. influenzae og M. catarrhalis, en høj grad af indtrængning i slimhinden i luftvejene og den hemmelige i bronkierne, som gør det muligt at nå koncentrationer, der er effektive mod S. pneumoniae. Stigende respiratorisk patogen resistens til standard antibiotika (b-lactamer, makrolider, tetracykliner, cotrimoxazole) og et bredt spektrum af aktivitet breed nye fluorquinoloner (levofloxacin, gemifloxacin Gatifloxacin, moxifloxacin) i en række foretrukne lægemidler til svære eksacerbationer af COPD [1, 23].
Lav aktivitet mod H. influenzae begrænser anvendelsen af erythromycin til behandling af forværring af KOL. Men "nye" makrolider (azithromycin, clarithromycin) med en høj aktivitet mod Haemophilus influenzae, lang halveringstid, godt trænge slimhinden eller luftveje sekretion fortjener opmærksomhed som effektive og sikre lægemidler til behandling af KOL eksacerbationer.
Trods de suboptimale pulmonale farmakokinetik, nogle cephalosporiner, såsom cefuroximaxetil, viser et højt niveau af klinisk effektivitet ved infektioner forårsaget S. pneumoniae, H. influenzae og M. catarrhalis. Denne kendsgerning, samt god tolerabilitet af cephalosporiner det muligt at betragte orale formuleringer II-III generation (cefuroximaxetil, cefaclor, cefpodoxim proxetil), som antibiotika til den empiriske behandling af eksacerbationer af COPD.
Antibiotika af andre grupper, som kan anvendes til den empiriske behandling af eksacerbationer af COPD, er angivet i tabel. 5.
I de fleste tilfælde kan antibakterielle lægemidler ordineres oralt under eksacerbation af COPD (selv på et hospital). Denne fremgangsmåde kræver imidlertid en høj patientydelse såvel som den intakte funktion i mave-tarmkanalen. Hos patienter, der er i en ventilator, indgives medicin kun parenteralt.
Varigheden af antibiotikabehandling hos patienter er ikke klart defineret. Til dato, næsten ingen undersøgelser, der har påvist, at kortere kurser af antibiotikabehandling (med undtagelse af azithromycin) effektivt kan reducere "bakteriel belastning" bronkierne og føre til klinisk forbedring. Behandlingsvarigheden for eksacerbationer af COPD bør derfor være mindst 7 dage.
Bakterielle patogener påvises i 50-60% af patienter med akut forværring af KOL, hvilket hovedsageligt Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, og Streptococcus pneumoniae. Bakterieinfektion er ofte kronisk og kan forårsage exacerbationer. Det er også en førende faktor i sygdommens fremgang.
Under hensyntagen til disse data kan vi konkludere, at der er påvist forudsætninger for brugen af antibiotika til forværring af KOL. Den fremgangsmåde, som N. Anthonisen foreslår, skelnes af dens brugervenlighed og desuden bekræftet af kliniske data: antibiotika bør anvendes, når der er mindst 2 kardinale symptomer på COPD-eksacerbation. Samtidig er det muligt at opnå umiddelbare og langsigtede positive virkninger. De første er: forebyggelse af indlæggelse af patienter, nedsættelse af antallet af handicapdage, forkortelse af symptomernes varighed, reduktion af klinisk forringelse og forebyggelse af sygdommens progression til parenchyminfektion. Den anden er udviklingen af lungeskader, der forhindrer udviklingen af sekundær bakteriel kolonisering efter virusinfektion og forlænger tiden mellem eksacerbationer.
Baseret på klassificeringen af patienter med COPD, foreslået af en international gruppe af specialister i lunge- og infektionssygdomme, er det muligt at foreslå en årsagssygdom, der forårsager infektiøs virkning, og reducerer sandsynligheden for behandlingssvigt signifikant.
1. Allegra L, Grass. C., Grossi, E., et al. Ruolo degli antibiotikum! neltratta-mento delle riacutiza della bronchite cronica. Ital. J. Chest. Dis. 1991; 45: 138-48.
2. Anthonisen N.R., Wright E.C., Hodgkin J.E., et al. Prognose ved kronisk obstruktiv lungesygdom. Am. Rev. Respir. Dis. 1986; 133: 14-20.
3. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W., et al. Antibiotikabehandling akutte eksacerbationer af kronisk obstruktiv lungesygdom. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196-204.
4. Ball, P., Harris, J.M., Lowson, D., et al. Akutte infektive eksacerbationer af kronisk bronkitis. Q. J. Med. 1995; 88: 61-8.
5. Bruce M.C., Poncz L., et al. Det har vist sig, at det har vist sig, at det har vist sig, at det er blevet vist. Am. Rev. Respir. Dis. 1985; 132: 529-35.
6. Burrows, V., Earle R.H. Kursus og prognose for kronisk obstruktiv lungesygdom. N. Engl. J. Med. 1969 280: 397-404.
7. Carilli A.D., Gold R.S., Gordon W. Et virologisk studie af kronisk bronkitis. N. Engl. J. Med. 1964 270: 123-7.
8. DeAbate C. A., Henry D., Bensch G., Jubran A., et al. Sparfloxacin vs ofloxacin til behandling af akutte bakterielle eksacerbationer af kronisk bronkitis: en multicenter, dobbeltblind, randomiseret, sammenlignende undersøgelse. Chest., 1998; 114: 120-30.
9. Dewan N.A., Rafique S., Kanwar V., Satpathy H., et al. Akut eksacerbation af COPD: faktorer, der er forbundet med dårligt behandlingsresultat. Brystet, 2000; 117: 662-71.
10. Fagon J.Y., Chastre J., Gibert C. Akut respiratorisk svigt i kronisk obstruktiv lungesygdom. Bakterieinfektion som udfældende faktor. I: Derenne J.-P., Whitelaw W.A., Similowski T. (Eds.) Akut respiratorisk svigt. New York: Marcel Dekker, Inc., 1995.
11. Goh S.K., Johan A., Cheong, TN Wang Y.T. En prospektiv undersøgelse af infektioner med atypisk lungebetændelse af kronisk bronkitis. Ann. Acad. Med. Singapore. 1999; 28: 476-80.
12. Grossman R. Retningslinjer for behandling af kronisk bronkitis. Bryst, 1997; 112: 310-3.
13. Hager, H., Vergnese, A., Alvares, S. et al. Branchamella catarrhalis respiratoriske infektioner. Rev. Inficere. Dis. 1987; 9: 1140-9.
14. Huchon G., Woodhead M. og European Study on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) udvalg. Forvaltning af det privatejede samfund af nedre luftvejsinfektioner. Eur. Respir. Rev. 1998; 8 (61): 391-426.
15. Kanner R.E., Renzetti A.D.Jr., Klauber M.R., Smith C.B., Golden C.A. Variabler forbundet med ændringer i patienter med obstruktiv lungesygdom. Am. J. Med. 1979 67: 44-50.
16. MacFarlane J.T., Colville A., Guion A., Macfarlane P.M., Rose D.H. En prospektiv undersøgelse af ætiologi og en lavere risiko for infektion i samfundet. Lancet, 1993; 341: 511-4.
17. maj J.R. Bakterien af kronisk bronkitis. Lancet, 1953; 2: 534-7.
18. Miravitlles, M., Espinosa, S., Fernandez-Laso, E., Martos, J.A., Maldonado, J.A., Gallego, M. Forholdet mellem bakteriel flora i sputum og COPD. Brystet, 1999; 116: 40-6.
19. Mogulkoc N., Karakurt S., Isalska V., Bayindir U., Celikel T., Korten V., Colpan N. Akut purulent eksacerbation af kronisk obstruktiv lungesygdom og Chlamydia pneumoniae infektion. Am. J. Respir. Crit. Pleje Med. 1999; 160: 349-53.
20. Niederman M.S. KOL: infektions rolle. Bryst 1997; 112: 301-302.
21. Seemungal, T., Donaldson, G.C., Breuer, J., Johnston, S., Jeffries, D.J., Wedzicha, J.A. Rhinovirus er forbundet med forværringer af KOL. Eur. Respir. J. 1998; 12 (28): 298.
22. Seneff, M.G., Wagner, D.P., Wagner, P.P., et al. Hospital og 1 års overlevelse af patienter, der lider af kronisk obstruktiv lungesygdom. JAMA. 1995; 274: 1852-7.
23. Siafakas, N. M., Vermeire, P., Pride, N.B. et al. Optimal vurdering og styring af kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD). Eur. Respir. J. 1995; 8: 1398-420.
24. Von Hertzen L, Isoaho R., Leinonen M., Koskinen R., Laippala P., Toyryla M., Kivela S. L., Saikku P. Chlamydia pneumoniae i kronisk obstruktiv lungesygdom. Int. J. Epidemiol. 1996; 25 (B): 658-64.
25. Woodhead M., Gialdroni Grassi G., Huchon G.J., et al. Brug af undersøgelser i samfundet: En europæisk undersøgelse. Eur. Respir. Dis. 1996; 9: 1596-600.
Moderne terapi til kronisk obstruktiv lungesygdom
Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) - en sygdom karakteriseret ved progressiv delvist reversibel luftvejsobstruktion, der er forbundet med luftvejsinflammation opstår under indflydelse af miljøfaktorer (rygning, erhvervsmæssig eksponering, forurenende stoffer etc.). Det konstateres, at de morfologiske ændringer, der ses i KOL i det centrale og perifere bronkier, lungeparenkymet og blodkar [8, 9]. Dette forklarer brugen af udtrykket "kronisk obstruktiv lungesygdom" i stedet for den sædvanlige "kronisk obstruktiv bronkitis", hvilket indebærer en forebyggende skader i bronkierne hos patienten.
En nylig anbefaling fra ledende eksperter fra de amerikanske og europæiske thoraciske samfund understreger, at udviklingen af KOL hos patienter kan forebygges, og behandlingen kan være ret succesfuld [7].
Forekomsten og dødeligheden hos patienter med COPD fortsætter med at vokse overalt i verden, primært på grund af forekomsten af rygning. Det har vist sig, at 4-6% af mændene og 1-3% af kvinder over 40 lider af denne sygdom [8, 10]. I europæiske lande forårsager det årligt 200-300 tusind mennesker [10] død. Den store medicinske og sociale betydning af COPD har ført til offentliggørelse af et internationalt konsensusdokument, der blev indledt af WHO, om dets diagnose, behandling, forebyggelse og baseret på principperne om evidensbaseret medicin [8]. Tilsvarende anbefalinger udstedes af de amerikanske og europæiske respiratoriske samfund [7]. I vores land offentliggjorde for nylig 2. udgave af det føderale program for KOLS [1].
Målene for behandling af KOL er at forhindre progression af sygdommen, reducere sværhedsgraden af kliniske symptomer, opnå en bedre arbejdstolerance og forbedre livskvaliteten for patienter, forebyggelse af komplikationer og forværring, og reducere dødeligheden [8, 9].
De vigtigste retninger på KOL er at mindske virkningerne af miljømæssige faktorer (herunder rygeophør), uddannelse af patienter, der bruger stoffer og ikke-lægemiddelterapier (oxygenbehandling, rehabilitering et al.). Forskellige kombinationer af disse metoder anvendes hos patienter med KOL eksacerbation og remissionsfasen.
Reduktion af effekten på patienter af risikofaktorer er en integreret del af behandlingen af COPD, hvilket hjælper med at forhindre udvikling og progression af denne sygdom. Det er etableret, at ophævelse af rygning kan sænke stigningen i bronchial obstruktion. Derfor er behandlingen af tobaksafhængighed vigtig for alle patienter, der lider af KOL. Den mest effektive i dette tilfælde samtalen af medicinsk personale (individuel og gruppe) og farmakoterapi. Der er tre behandlingsprogrammer til tobaksafhængighed: kort (1-3 måneder), langsigtet (6-12 måneder) og et program for at reducere intensiteten af rygning [2].
Ordineret medicin anbefales til patienter, som lægen samtaler ikke var tilstrækkeligt effektiv. Det bør være en afbalanceret tilgang til deres anvendelse i mennesker, der ryger mindre end 10 cigaretter om dagen, unge og gravide kvinder. Kontraindikationer for nikotinerstatningsterapi indbefatter ustabil angina, ubehandlet peptisk ulcus duodeni, nylig akut myokardieinfarkt og hjerneblødning.
At øge bevidstheden hos patienter forbedrer deres arbejdskapacitet, forbedrer deres sundhed, danner evnen til at klare sygdommen, øger effektiviteten af behandlingen af eksacerbationer [8]. Former for patientuddannelse varierer fra distributionen af trykte materialer til seminarer og konferencer. Den mest effektive er den interaktive træning, som gennemføres inden for rammerne af et lille seminar.
Principperne for behandling af stabilt COPD [6, 8] er som følger.
- Behandlingsmængden øges efterhånden som sygdommens sværhedsgrad øges. Dens reduktion i KOL, i modsætning til astma, er som regel umuligt.
- Medikamentterapi bruges til at forhindre komplikationer og reducere sværhedsgraden af symptomer, hyppigheden og sværhedsgraden af eksacerbationer, øge tolerancen for fysisk anstrengelse og livskvaliteten hos patienterne.
- Det skal tages i betragtning, at ingen af de tilgængelige lægemidler ikke påvirker reduktionen af bronchial patency, hvilket er et kendetegn ved KOL.
- Bronchodilatorer er centrale for behandlingen af COPD. De reducerer sværhedsgraden af den reversible komponent af bronchial obstruktion. Disse midler anvendes på en "on demand" basis eller regelmæssigt.
- Indåndede glucocorticoider er indiceret for svær og ekstremt alvorlig KOL (med tvungen ekspiratorisk volumen i 1 s (FEV1) mindre end 50% på grund af og hyppige eksacerbationer, normalt mere end tre i de sidste tre år eller et eller to på et år, til behandling af hvilke orale steroider og antibiotika anvendes.
- Kombineret behandling med inhalerede glucocorticoider og langtidsvirkende β2-adrenerge mimetika har en signifikant yderligere effekt på lungefunktion og kliniske symptomer på KOL sammenlignet med monoterapi for hver af lægemidlet. Den største effekt på hyppigheden af eksacerbationer og livskvalitet observeres hos patienter med COPD med FEV1 5% i den sidste måned), og især tab af muskelmasse hos patienter med COPD er forbundet med høj dødelighed. Sådanne patienter bør anbefales en diæt med højt kalorieindhold med et højt indhold af protein og målt fysisk aktivitet med anabolske virkninger.
Kirurgisk behandling
Kirurgisk behandling hos patienter med COPD er i øjeblikket genstand for forskning. Muligheden for at bruge bullektomi, lungevolumenreduktionsoperationer og lungetransplantation diskuteres nu.
Indikation for bullectomy i KOL-patienter er tilstedeværelsen af bulløs emfysem bullae med store, at der udvikles dyspnø, hæmoptyse, lungeinfektioner og smerte i brystet. Denne operation reducerer åndenød og forbedrer lungefunktionen.
Betydningen af operationen for at reducere lungemængden ved behandling af COPD er ikke blevet undersøgt nok. Resultaterne af den nyligt afsluttede undersøgelse (National Emphysema Therapy Trial) indikerer en positiv effekt af dette kirurgiske indgreb sammenlignet med lægemiddelterapi om evnen til at udøve fysisk aktivitet, livskvalitet og dødelighed hos patienter med KOL, som overvejende har alvorlig øvre lobemfysem og en oprindeligt lav effektivitet [12]. Ikke desto mindre er denne operation for tiden en eksperimentel palliativ procedure, der ikke anbefales til udbredt brug [9].
Lungetransplantation forbedrer livskvaliteten, lungefunktionen og den fysiske ydeevne hos patienterne. Indikationerne for dens gennemførelse er FEV125-25% af det forfaldne PaCO2> 55 mm Hg. Art. og progressiv pulmonal hypertension. Blandt de faktorer, der begrænser implementeringen af denne operation er problemet med udvælgelse af donorlungen, postoperative komplikationer og høje omkostninger (110-200 tusind dollars). Driftsdødeligheden i udenlandske klinikker er henholdsvis 10-15%, 1-3-årig overlevelse, henholdsvis 70-75 og 60%.
Trinbehandling af stabilt COPD er vist i figuren.
Pulmonal hjertebehandling
Pulmonal hypertension og kronisk lungehjerte er komplikationer af svær og ekstremt alvorlig KOL. Deres behandling giver optimal terapi til KOL, langvarig (> 15 timer) iltterapi, brug af diuretika (i nærvær af ødemer), digoxin (kun med atroterapi og samtidig hjerteinsufficiens i venstre ventrikel, da hjerte glycosider ikke påvirker kontraktilitet og udstødningsfraktion af højre ventrikel). Udnævnelsen af vasodilatorer (nitrater, calciumantagonister og angiotensin-omdannende enzymhæmmere) synes at være kontroversiel. Deres modtagelse fører i nogle tilfælde til en forringelse af oxygenation af blod og arteriel hypotension. Imidlertid kan calciumantagonister (nifedipin SR 30-240 mg / dag og diltiazem SR 120-720 mg / dag) sandsynligvis anvendes til patienter med svær lunghypertension med utilstrækkelig effektivitet af bronkodilatatorer og iltbehandling [16].
Behandling af COPD-eksacerbationer
Forværringen af COPD er karakteriseret ved en stigning i patientens åndenød, hoste, ændringer i volumen og karakter af sputum og kræver ændringer i behandlingstaktik. [7]. Der er lette, moderate og alvorlige eksacerbationer af sygdommen (se tabel 3).
Behandling af exacerbationer involverer brug af stoffer (bronkodilatatorer, systemiske glukokortikoider, antibiotika i henhold til indikationer), oxygenbehandling og respiratorisk støtte.
Brugen af bronchodilatorer antyder en stigning i doserne og hyppigheden af indgivelsen. Doseringsregime for disse lægemidler er angivet i tabel 4 og 5. Indførelsen af $ beta; 2-adrenerge og kortvirkende anticholinergika udføres ved anvendelse af kompressor forstøver og doseringsdosisinhalatorer med en stor afstandsstykker. Nogle undersøgelser har vist den tilsvarende effektivitet af disse leveringssystemer. Men med moderat alvorlige og alvorlige forværringer af COPD, især hos ældre patienter, bør nebulizerbehandling sandsynligvis være foretrukket.
På grund af vanskeligheden ved dosering og det store antal mulige bivirkninger er anvendelsen af kortvirkende teofylliner til behandling af COPD-eksacerbationer et diskussionsforløb. Nogle forfattere indrømmer muligheden for deres anvendelse som lægemidler af "anden række" med utilstrækkelig effektivitet af indåndede bronchodilatorer [6, 9], andre deler ikke denne opfattelse [7]. Muligvis er udnævnelsen af stoffer i denne gruppe mulig under overholdelse af reglerne for administration og bestemmelse af koncentrationen af theophyllin i serum. Den mest berømte af dem er stoffet aminophyllin, som er theophyllin (80%), opløst i ethylendiamin (20%). Doseringsplanen er angivet i tabel 5. Det skal understreges, at lægemidlet kun skal indgives intravenøst. Dette reducerer chancen for bivirkninger. Det kan ikke administreres intramuskulært og indånding. Administration af aminophyllin er kontraindiceret hos patienter, der får langtidsvirkende teofylliner på grund af faren for overdosering.
Systemiske glucocorticoider er effektive til behandling af COPD-eksacerbationer. De reducerer genopretningstiden og giver hurtigere genopretning af lungefunktionen. De ordineres samtidigt med bronkodilatatorer med FEV1 35 i 1 min;
alvorlig hypoxæmi (pO2
